百歲人瑞骨折可安心麻醉開刀接合
【記者黃緒勳／台南報導】台南市立醫院副院長陳怡指出，年齡不再是老人麻醉禁忌，術前溝通評估，百歲人瑞也可安心麻醉。他表示，台南市立醫院一位102歲跌傷大腿的爺爺開刀接合，這是經過台南市立醫院麻醉科李偉強統、骨科主治醫師城致軒醫師及心臟內科主治醫師林俊元醫師等醫療團隊合作完成。
台南市立醫院麻醉科李偉強統表示，相關醫學報告指出，老年人因病或意外接受麻醉手術的死亡率是年輕人的三倍，加上台灣已邁向高齡化社會結構，醫療院所勢必面對更頻繁的老年患者麻醉手術的問題與危險。但是，當老人家生病或發生意外必須手術開刀時，適當的數前麻醉評估，即可確保安全性，百歲人瑞一樣可以安全的麻醉手術。
李偉強表示，日前有位102歲的爺爺跌傷造成大腿骨骨折，必須要開刀接合。在術前麻醉評估時，著重在與年齡有關的疾病以及病人本身生理剩餘弁鄋熊禲A對該患者的心臟血管系統、呼吸系統、腎弁鄐峟G腸、神經、肌肉骨骼等系統列入評估的因素加以觀察。此外，並於術前訪視病人及其家屬，充分解釋說明有關麻醉一切可能發生的事項與風險，使病人及家屬了解整個麻醉過程，安心接受手術。充分的事前溝通使術後的人瑞老爺爺恢復情況良好。
李偉強表示，老人麻醉術前評估須謹慎。老人術前麻醉必須仔細評估，心臟血管系統方面的問題如：動脈硬化、中膜纖維化等，會使動脈順應性變差、系統收縮壓升高、心室肥大，因此，釵h老年病患都有心臟儲備弁鉥謅眭滌暋D，易使進行誘導全身麻醉時血壓驟降。
李偉強表示，呼吸系統方面，由於老年人的肺組織彈性變差，使肺泡過度擴張、小呼吸道塌陷，前者會減少肺泡的表面積、減少氣體交換的效率，而後者則使殘餘容積和關閉容量都增加，造成換氣與灌流不相配的現象。其次，大部分老人缺牙的情況，使得面罩換氣的進行較困難，而患有顳顎關節或是頸椎的關節炎，也會使插管更具挑戰。
此外，因年齡增加，保護性的喉頭反射減少，容易引起吸入性肺炎，換氣較差的問題也常見於恢復室的老年患者之中，故有嚴重呼吸病變的老年人在接受腹部手術後，常要把管子繼續留在氣管中，等待肺弁鄍膨`方可拿掉管子。
李偉強表示，腎弁鄐霅情A因腎血流和腎組織隨年紀而減少，對鈉的處理、濃縮或稀釋能力度都變差，所以老人容易脫水或體液負荷過大，腎排除藥物的能力也相對變差。其他如腸胃、神經、肌肉骨骼等系統也是評估的要素。
李偉強說，老年人水份減少脂肪加倍，影響用藥量與恢復時間。老年人的用藥量與方式不同，主要是因為老年人全身水份減少，但身體脂肪加倍，影響藥物之分布；藥物分布容積改變，連帶影響藥物的排泄半衰期。具體而言，藥物的分布和排泄是受血漿中蛋白質鍵結所影響，而蛋白質跟隨年紀減少，如果老年人接受全身麻醉，因身體脂肪增加，即分藥物布容積變大、肝弁鉣飫t、肺中氣體交換轉少，所以老人從吸入性麻醉劑中恢復的時間會比較長，其他藥物也都需要減少用量。
李偉強說，評估麻醉風險與患者本身罹患疾病相關性較大，年齡並非絕對的影響因素。因此，麻醉前的評估應著重在與年齡有關的疾病，並加以評估患者本身的「生理剩餘弁遄v多少，同時也須考量手術延期可能造成之影響，如：影響手術修補之進行、增加整體罹病率的可能性。
李偉強強調，年紀並非麻醉的禁忌，只是選擇麻醉方法時，要考慮病人能否合作、其心臟弁鄍i否適應，最重要的是術前訪視病人及家屬，做充分溝通和說明，使病人與家屬明確了解麻醉過程與可能的風險。
台南市立醫院骨科主治醫師城致軒醫師表示，老年性骨折手術難，各科會診術前評估減低風險。
城致軒表示，今年高齡102歲的鄭老先生，今年7月底騎腳踏車出門運動，不小心失去重心往左邊傾斜跌倒，左邊髖部疼痛無法自己爬起來，經路人發現聯絡家屬送至台南市立醫院急診治療，發現左邊髖部骨折，緊急照會骨科醫師，並與家屬討論手術與保守治療之利弊。
城致軒表示，由於病患年事已高，須審慎評估其年齡與其他潛在疾病、心肺弁鉞它]素，與心臟科、麻醉科醫師聯合會診評估風險。經過良好的術前溝通以及完整的術中、術後照護，患者手術後及住院中恢復情況良好，7天後即出院，後續病人追蹤複診給予骨折治療藥物，傷口癒合情況良好，目前已可在他人幫忙下以輔助器行動。
城致軒表示，老當益壯的鄭老先生雖有高血壓與慢性肺部疾病病史，但長期使用藥物規律控制病情，平時含飴弄孫之餘，還常騎腳踏車運動，出門與朋友鄰居聯絡感情。但是畢竟年紀大了，骨折和手術所需經過的術前評估要考量的方面更完整。
城致軒說，鄭老先生於急診檢查發現左邊髖部骨折現象，緊急照會骨科醫師並與家屬討論手術與保守治療的利弊後，決定手術以鋼板內固定骨折部位。另一方面也考慮病患年紀與未發現的潛在疾病，因此與心臟科醫師、麻醉科醫師聯合會診，先作全身檢查以及更進一步的心肺弁鉞禲A有信心在病患身體、心臟狀況須承受相當的麻醉風險下，給予手術中、術後的最完整照顧，讓患者與家屬無後顧之憂。
城致軒指出，老年人骨折與一般年輕人的骨折原因與處理方式不同，最常見的老年骨折是跌倒造成，與骨質疏鬆有相當高的關聯性。考量各種內科疾病、慢性病，老年人發生骨折時，骨科醫師首先要決定是否需要開刀處理，一旦決定開刀，手術前的評估和術前準備就必須統合各科來完成，尤其是合併有複雜內科疾病的患者，例如：心臟疾病、高血壓、糖尿病或洗腎患者，更增加手術照顧的難度和風險。
城致軒說，案例中的鄭老先生已達百歲，進行手術的決定不僅家屬與病人擔心，骨科醫師本身也容易因風險太高對手術產生疑慮。經會診市立醫院的心臟內科與麻醉科團隊做評估後，認為必要施行手術治療，即使在有風險的狀況下，仍有把握在最安全的照護下協力完成手術，並讓病人在最短時間內恢復活動。
城致軒說，台南市醫引進人工骨漿和新式鋼板3年來的經驗顯示，骨科醫師處理複雜性骨折時更能增加固定的強度，縮短休養與復建時程，患者滿意度也大幅提高！老年人的髖部骨折如果沒有適當的治療，或因家屬照顧上的困難而臥床，進而使其他潛在疾病如心臟病、肺弁鉥c化等，產生褥瘡感染、泌尿系統感染，甚至危及生命。
他說，而合併骨質疏鬆的老年人骨折也增加手術的困難度，不僅復位困難，鋼板鋼釘的固定亦不能只用基本的器械來完成，常要利用骨水泥、人工骨頭骨漿，甚至是新式的互鎖式鋼板、鈦金屬骨板來增強固定效果。
台南市立醫院心臟內科主治醫師林俊元醫師表示，老年患者開刀前應接受全面性評估 給予患者最適當的治療，相關疾病加重麻醉風險，須考慮到患者的全身健康狀況。
林俊元表示，儘管隨著醫學的發展，心臟病患者接受非心臟手術已更加安全，但其發生併發症的風險仍是臨床關注的焦點，這個問題在老年患者身上尤其令人重視，術前會診評估的重要性也因而大大的提升。
林俊元表示，近年來老年手術病人增加，心臟內科醫師會診時常面對的問題包括：患者非心臟手術能否進行？手術安全性如何？術前及術後如何用藥等問題。其實，術前評估的目的不是准酗滼N的進行，而是對病人當前的醫療狀況進行評估；會診的目的則是為了給病人最適當的治療。除非患者已經到了必須進行干預的地步，否則術前干預並不能降低非心臟手術的風險。
林俊元表示，非心臟手術術前需要進行評估和治療的患者，僅限於那些「活動性心臟病」病患，例如嚴重或不穩定心絞痛、近期發生過心肌梗塞、晚期心臟衰竭、嚴重心律不整和重度心瓣膜疾病。
林俊元說，由於年齡或已知患有冠狀動脈心臟病而被列為手術高風險患者，如果沒有症狀，同時每天能運動30分鐘以上，則不需要進一步的評估；相反地，對於一個缺乏運動，雖然沒有心臟血管疾病史，但臨床上存有提示會增加圍手術期風險危險因子的患者，應進行更全面的評估。
林俊元說，評估心血管系統時必須考慮到患者的全身健康狀況，因為一些相關疾病常會加重麻醉風險，使得心臟問題處理更趨複雜化。常見的內科相關疾病有肺部疾病、糖尿病、腎弁鄐ㄔ™及貧血等。手術前心臟評估?驟如下：
(1)判斷非心臟手術的急迫性。如果是緊急手術，應立即送入手術室，進行圍手術期監護及術後風險分層並處理危險因子。術後危險分層，則常在患者恢復健康後進行，以避免因失血、機能失調和其它術後併發症可能混淆非侵入性檢查的結果。如果為非緊急手術則進入下一步。
(2)患者有無活動性心臟病，如果沒有，進入下一步。如果存有不穩定心絞痛、失代償性心臟衰竭、嚴重心律不整或瓣膜性疾病，應延遲或取消手術，直到心臟疾病得到確定診斷和合適的治療後。釵h存在這些情況的患者可能需要進行冠狀動脈造影來評估病患及制定進一步的治療方案。這些計畫性手術的患者應給予最大限度的藥物治療。
(3)患者進行的是否為低風險手術？如果不是低風險手術，進入下一步。即使是高危險的患者，低風險非心臟手術相關的致殘率和致死率總數不到1%。低風險手術種類包括內視鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等。有研究報導指出，大多數非心臟門診手術當日死亡率實際低於術後30天死亡率，表明進行非心臟低風險門診手術增加的風險可以忽略。
(4)患者本身弁鄋牯A好不好？有無症狀？弁鄋牯A可用代謝當量（METs）來判斷。例如一名40歲，體重70公斤的男性在休息狀態下基礎耗氧量是3.5ml/kg.min，即為1 MET。弁鄋牯A分為優良（＞10 METs），良好（7～10 METs），中等（4～7 METs）和差（＜4 METs）。如果患者MET?4且無症狀，則可按計劃手術。在大多數正常的日常生活中無法達到4 METs的患者，其圍手術期和長期心臟風險會增加。
另一方面，能達到10 METs以上的患者（可以參與激烈的體育運動，如游泳、網球、足球及滑雪等）發生圍手術期心臟危險的可能性很小，與過去病史及手術類型均沒有關係，所以幾乎不用做額外的術前心臟檢查。如果狀態弁鄐ㄕn或不明確，則進入下一步。
(5)如果患者弁鄋牯A差或不清楚時，可根據是否存在臨床危險因子來決定需否進一步評估。若無臨床危險因子，則可按計劃進行手術。此外，如果患者有一個以上臨床危險因子，且需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率1%～5%），使用β-受體阻抗劑來控制心率後再按計劃手術或考慮進行非侵入性檢查。患者若有三個或以上臨床危險因子，且需進行高風險手術（圍手術期死亡率大於5%）時，則需安排其它檢查。
