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讓安寧緩和照護走出醫院圍牆 在地安養 尊嚴療護 以安寧緩和門診和機構安寧療護合作作
 
TNN台灣地方新聞/黃緒勳/更新日期: 2017-11-28 22:49:37
 
【記者黃緒勳台南報導】奇美醫學中心奇恩病房主任暨家庭醫學部主治醫師謝宛婷:案例『70歲的林爺爺因為中風的關係,兩年前入住護理之家。上個月因為腸胃道出血住進某醫院,確診是大腸癌,併有遠端轉移。因為年紀大、長年臥床而且腫瘤已經遠端轉移,家屬和醫療團隊討論後決定不施行抗癌治療,待出血較為減少後,爺爺即出院回到護理之家。』

但是腫瘤造成的出血、疼痛仍舊持續,且經歷住院一個月後林爺爺明顯消瘦,甚至開始抱怨雙下肢的嚴重酸痛,家人面對林爺爺越來越多的症狀感到不知所措,也不知道什麼時候要再回醫院輸血,甚至考慮請救護車將爺爺送回醫院急診。

所幸護理之家主任具有基本末期判別知能且得知此事,告知家屬爺爺應該符合安寧緩和照護的條件,先協助家屬申請病歷摘要等資料,銜接奇美醫學中心安寧緩和特別門診評估收案並安排安寧居家轉介,隨後爺爺只需在機構等待奇恩安寧居家團隊前往訪視即可。

林爺爺經過安寧醫師的就地診治後,目前症狀大多緩解舒適,不曾再叫救護車回急診,家屬對於後續的照顧也不再無所適從,相當放心,家屬非常感謝透過奇恩安寧居家團隊和護理之家無縫銜接的說明和討論,讓他們了解安寧照護內容並啟動安寧居家照護的服務申請。

安寧照顧模式需補強環節:無法主動進行末期判定及機構對照護末期病人的憂懼
我國現有健保提供安寧照顧模式分為三類:安寧病房、安寧共同照護(在非安寧病房的其他病房或是急診與原科別醫師進行共同照顧)以及安寧居家照護(安寧病人在家或機構中的居家訪視)。

乍看之下,似乎完整的包含各種需求,不管是在安寧病房和非安寧病房、在院或是出院,都有相對應的照護模式,但是,還是有不少的鴻溝,讓原本可接受安寧照護的病人及家屬,卻不得其門而入,陷在末期照護的幽谷中寸步難行。

第一個問題在於,接受安寧照護必須有兩個相關專科醫師判定為末期病人,並且經過安寧醫師的評估符合健保收案的條件,方可進行收案。然需要安寧照護的病人,常常沒有醫師進行末期判定。

或是從他院就醫告一段落,因為照顧者的關係或是返鄉歸根,必須在落腳處找到相對應的窗口進行末期判定與收案申請,又或者是因慢性疾病失能住在榮民之家或是護理之家等機構的住民,隨著時間推移,疾病進展至末期階段。

但如果照護機構人員未對此狀況警知並提供訊息,病人與家屬往往也無從得知可以接受安寧照護的訊息,而無法讓病人得到應有的身心靈照顧以及善終準備。

第二個問題則是,隨著我國緩和醫療二三十年來經由政府、醫界、民間與各式團體和公眾人物的大力倡導,提供緩和照護以提升生命晚年和末期品質的時機已大大提前,大多數的末期病人仍會從醫院返家,但對於家中照護環境與人力實質無法負荷的病人,往往會選擇前往長照機構,並在機構中接受安寧照護。

然而,安寧照顧的病人,常因症狀控制需要使用到皮下藥物注射、點滴給予以及其他舒適護理(如細心手工餵食以及淋巴按摩)的配合,並為了減少往返醫院的辛勞,一旦是可預見的發燒、疼痛、喘、消化道問題、失眠、譫妄、躁動等問題,也會在與機構和家屬溝通過後,儘可能以「在地」的方式進行居家照護與症狀處理。

但現行的機構人力負荷過量和擔憂糾紛的狀況下,又加上沒有足夠的繼續教育與安寧進階照護學習及溝通,機構常常拒收末期病人,要不然就是為了防跌或是防自拔管路將住民強力約束,或是一有病況上本來就會發生的風吹草動,便叫救護車把住民送到醫院,導致病人受苦、家屬疲累不堪,或是甚至已屆臨終,卻因機構不接受病人在原地善終,病人還得舟車折騰地回到醫院。

機構安寧療護合作、讓安寧照護的觸角深入社區
奇美醫學中心為讓民眾可以輕易觸及安寧照護相關的訊息,開設有安寧緩和特別門診,以供民眾掛號,進行末期疾病判定評估、安寧居家照護轉介、緩和醫療家庭諮詢以及症狀照護藥物調整。

奇美醫學中心以長期累積的安寧居家照護經驗為基礎,由安寧居家護理師在收案的過程中,發覺有意願進行安寧與善終照護的機構,進行初步意願探詢後,由緩和醫療中心主任柯獻欽、奇恩(安寧)病房主任謝宛婷與奇恩病房護理長張賢真等直接前往機構進行環境瞭解與合作照護安寧病人的細節討論。

包含如何篩選合適條件的病人、如何在機構向家屬提供初步訊息並安排轉介、還有照護人員到醫院進行實習訓練、安排個案討論和教育課程、進行舒適護理(包括皮下注射藥物、給予點滴輸液)與臨終照護的指導、同時強化安寧居家照護原本就有的24小時諮詢服務提供機構醫護人員成為最安心的支援。

生死兩相安的高品質善終照護,絕非易事,更有許多的環節並非現有的照護制度可以完善涵蓋,奇美醫學中心安寧團隊希望透過逐步累積的照護經驗發覺問題,讓安寧照護落實到社區每個需要的人身上,並看到病人和家屬所被絆住的困境加以解決。

奇美醫學中心奇恩病房主任暨家庭醫學部主治醫師謝宛婷表示:上述的安寧緩和特別門診的諮詢時常得耗時半個小時以上,但健保給付的給醫院和醫師的診療費卻與其他的疾病(如感冒)完全一致,如此將更難鼓勵醫院與醫師願意提供這樣的服務。

希望照護機構能夠投入對住民提供安寧照護,鼓勵機構人員參與所謂乙類(社區安寧)即使短短十數個小時的課程外,再與提供安寧訓練的醫院,更加實質而雙向的合作模式,初步了解安寧照護的真諦,進行適當轉介。

更建議進一步提供實質的溝通平台與後援,建立毫無窒礙的無縫接軌流程,並讓機構的人力足以負荷而能夠參與安寧照護的臨床帶教,機構人員才能有足夠的信心成為安寧重要的推手之一,讓更多人能夠有尊嚴地走完餘生。






 
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