【記者黃緒勳台南報導】郭綜合醫院透析中心林孟德主任談清腸劑也可能傷腎--不可不知的急性磷酸鹽腎病變。衛教內容如下:
65歲女性患有糖尿病、高血壓、高血脂長期於門診追蹤。有輕微尿蛋白但腎功能正常，使用血管張力素II受體阻斷劑控制血壓，病人接受門診糞便潛血篩檢呈現為陽性。因有大腸癌家族史，門診醫師安排接受大腸鏡檢查以排除是否有大腸腫瘤。
鏡檢前，血中肌酐酸為0.8mg/dl。病人使用口服磷酸鈉瀉劑作為清腸劑以方便接受詳細大腸鏡檢。檢查當日腹瀉多次，因預備鏡檢不敢進食或喝水，檢查後病人除腹脹、較虛弱外並無明顯症狀。一週後回診追蹤時發現急性腎衰竭。血中肌酐酸值由0.8mg/dl上升至1.5mg/dl。當日轉診至腎臟科接受進一步檢查，診斷為急性磷酸鹽腎病變接受大量體液補充及腎臟照護。
隨著現代生活飲食與作息的改變，國人腸道癌症的發生率及盛行率增加，大腸直腸癌一直高居國人前十大癌症死因，因此國建局將此列為四大癌篩重點，鼓勵民眾接受糞便篩檢。此外接受成人大腸內視鏡檢也愈來愈普遍。為能夠清楚地擷取消化道內的影像資料，避免糞便殘渣影響，確保檢查結果的品質，醫師通常會開清腸用藥以及配合低渣飲食來達到腸道淨空的目的。
選擇一個效果不錯而且病人接受度又高的清腸劑變得十分地重要。常見的清腸準備用藥包括：聚乙烯乙二醇(polyethylene glycol,PEG)為等滲透壓大分子電解質液，是安全和有效的腸道清潔劑，雖可有效清洗大腸但需飲用大量的液體，因此病人常有腹脹以及噁心、嘔吐的副作用。
另一種口服磷酸鈉瀉劑為小體積含有磷酸鈉的高滲透壓溶液，可以用比較小的劑量達到腸道更為乾淨的要求，而病人也較少有不適的情況發生，因此被普遍使用，受檢者接受度也比較高的。然而使用口服磷酸鈉瀉劑後的短期之內，可以發現到血磷、血鈉、血清滲透壓的急速上升，血鈣，血鉀下降但電解值改變現象一般會迅速地恢復。口服磷酸鈉瀉劑只有在慢性腎臟疾病患者、腸胃道阻塞及發炎性腸道疾病的使用上被認為是禁忌，少數不良反應發生於腎功能不佳個案，所以一直被認為是安全、有效的清腸藥品。然而2003年，Simon Desmeules學者於新英格蘭醫學雜誌報告一例71歲腎功能正常女性病人於使用磷酸鈉鹽瀉劑之後造成腎功能急速惡化的臨床及病理變化。使用磷酸鹽瀉劑之後發生『急性磷酸鹽腎病變』的風險開始被關注。
磷廣泛分布於各類食物中，包括：肉、魚、蛋、牛乳、乳酪和硬殼穀物等蛋白質含量豐富的食物，我國成年人的磷每日建議攝取量為0.8至1克。使用口服磷酸鈉瀉劑需於一天內服用90-mL磷酸鈉瀉劑其中包含43.2 g磷酸二氫鈉和16.2 g磷酸氫二鈉，總含磷量11.52g。
短時間大量的磷酸鹽攝取，對腎臟有何影響？對青年人或腎功能正常者，腎臟可以快速排除攝入的過量磷酸鈉鹽，但對年老或腎功能異常者就可能產生急性磷酸鹽腎病變。所謂急性磷酸鹽腎病變即是因磷酸鹽攝入量過多導致腎實質內沉積大量的von Kossa染色呈黑色的『磷酸鈣』並伴隨明顯的腎小管損傷或壞死，以及腎小管萎縮和腎臟間質的水腫或之後慢性的纖維化。
哪些是產生急性磷酸鹽腎病變的危險因子？年齡超過五十五歲的老人、女性、原本已有急性或慢性腎臟疾病、使用利尿劑而導致有效循環容積不足、使用會影響腎臟血液灌流藥物：血管收縮素轉化脢抑制劑(ACEI),血管張力素II受體阻斷劑(ARB),NSAID、給予過多劑量的磷酸鈉瀉劑、腸胃排空時間過長，致使有過多藥劑吸收及腸道準備期間流失大量水分，但未補充足夠的水分。因此使用口服磷酸鈉瀉劑做清腸劑，需注意是否有上述危險因子及瞭解減少急性磷酸鹽腎病變的預防措施。
急性磷酸鹽腎病變的臨床表現有兩種包括因嚴重急性腎損傷或嚴重電解質不平衡(高血磷、低血鈣、高血鈉、低血鉀)導致抽筋、意識模糊或血行動力狀態不穩定，治療需給予足夠水分，矯正電解質不平衡。另一種為腎臟損傷但沒有明顯症狀及電解質異常，但腎功能緩慢損壞而演變為慢性腎臟病；此表現因無明顯症狀，除非病人接受切片檢查或臨床醫師具高度警覺，因此成為容易被忽視的問題。
如何減少急性磷酸鹽腎病變的風險？
一、高風險患者需謹慎使用口服磷酸鈉瀉劑
五十五歲以上老年患者、有慢性腎臟病或急、慢性結腸炎的患者或患者目前正在服用利尿劑、血管收縮素轉化脢抑制劑(ACEI)或血管張力素II受體阻斷劑(ARB)、NSAID類的藥物，都應該謹慎使用口服磷酸鈉瀉劑做清腸劑。
二、使用口服磷酸鈉瀉劑前後應給予足夠的水分
清腸期間應多補充水份約1500 ~ 2000ml最佳，保持清腸期間體重穩定、勿脫水。若尿液顏色變深表示水分攝取不足，應多喝水。長期性便秘患者大腸末端較易堆積硬便，病患可先灌腸，讓前段糞便先行排出，以避免糞便阻塞導致磷酸鈉鹽過度吸收。住院病人大腸鏡檢前禁食期間可以給予靜脈點滴注射以確保病患有足夠的體液及排尿量。大量水分補充可幫助藥品代謝，減少腎功能衰竭之風險。
三、大腸鏡檢前後必須檢驗腎功能
大腸鏡檢前後必須抽血檢驗腎功能及血清電解質，以求能早期發現異常。臨床研究顯示慢性腎臟病第三期以上患者產生急性磷酸鹽腎病變的風險顯著上升，高風險族群亦需瞭解預防急性磷酸鹽腎病變的方式。口服磷酸鈉瀉劑的標準服用方式是給予兩次45毫升劑量的磷酸鈉鹽，間隔12小時。可將第二個45毫升劑量改為30毫升，若清腸效果良好甚至不給第二次的劑量，以減少磷酸鈉鹽的攝取。
結論
口服磷酸鈉瀉劑所造成的腎衰竭為不可輕忽的問題。大腸鏡檢前的腸道準備流程中，最好應包含腎臟功能檢查，高風險患者需謹慎使用口服磷酸鈉瀉劑或選擇其他清腸藥物。大量水分補充可幫助藥品代謝，為減少急性磷酸鹽腎病變之風險的最佳方式。臨床醫師的警覺與衛教及使用磷酸鈉瀉劑後的抽血追蹤，都可以降低急性磷酸鹽腎病變的發生率，或者可以提早發現問題而給予治療。病患也需瞭解急性磷酸鹽腎病變的成因與預防方式謹慎使用清腸藥物。
