【記者黃緒勳台南報導】郭綜合醫院整形外科陳振琨醫師：愛美也要顧安全--從少見併發症個案處理來談微整形隆鼻


在國人越來越能接受整形的大環境下，微整形填補劑(Dermal Filler)注射常被應用在軟組織的填充及輪廓的矯正。隨著微整形注射在皮膚填充其越來越被廣泛應用，但是也越來越多併發症被報導出來；包括腫脹、泛紅、瘀血、皮膚壞死、異物肉芽腫、疤痕增生、甚至最嚴重的視力喪失等等。而局部的組織壞死有可能是直接壓迫所導致，或者因血管的栓塞而造成的。在這裡提出幾個接受本院處理過的少見併發症案例。

案例一：26歲女性，因為本身追求更完美及工作拍照的因素，希望自己的鼻樑能更加高挺立體，又因為工作都還在進行中，於是在北部醫美診所選擇了恢復期短、注射傷口微小、塑型起來又自然的填補劑(微晶瓷)微整注射…

案例二：21歲女性，自述以前總是很羨慕鼻子挺挺的女生，因為看起來好像混血兒，很想隆鼻，但是不敢手術開刀隆鼻，想試試微整隆鼻，於是在工作一陣子存到費用及家人朋友支持下，在知名醫美診所讓醫師施打了填補劑(玻尿酸)隆鼻…

微整形填補劑(Dermal Filler)種類很多，一般可以玻尿酸類及非玻尿酸類來大概區分。非玻尿酸類中，以較知名的Radiesse(微晶瓷/晶亮瓷)為例，它的顆粒晶球就是由鈣離子及磷酸根離子所組成的。而使用填補劑來進行微整形美容療程，首重產品的安全性及品質可靠程度，消費者應該在使用前審慎評估及接受專業咨詢。最常見的微整形填補劑注射的併發症包括腫脹(87%)、皮膚泛紅或發炎(85%)、疼痛(57%)、瘀血(52%)、局部注射部位搔癢(30%) 以及形成結節 (24%)。
其中更可能惡發展成血管栓塞及皮膚壞死，甚至惡化到相對很少見的失明。截至目前，玻尿酸及微晶瓷注射後造成動脈栓塞的案例已被報告過，其造成的問題從可逆的皮膚泛白、皮膚壞死、甚至到失明。
根據之前的媒體報告與學術文獻回顧，注射微整形填補劑於醫學美容治療可能發生的非預期性反應大致區分為立即性與延遲性兩大類。

(1)立即性反應：除了局部的動脈缺血需要在發生時小心處理之外，其他反應如淤血、發紅、腫脹、疼痛及注射局部發生不適等，這些症狀大部分在1至3日內消失，一般的建議是保守性觀察治療為主。
(2)延遲性反應：往往需要謹慎的鑑別診斷與治療，否則將留下預期外的後遺症。
1.局部突出表面不規則：處理原則包括按摩、切開引流及使用水解(如玻尿酸水解hyaluronidase)。
2.感染：主要是切開引流及投予口服或靜脈注射抗生素治療。
3.局部發生肉芽性反應(granulomatous reaction)：處理原則是局部熱敷、口服抗生素、切開引流、口服或局部注射類固醇治療。
注射填補劑所造成的動脈栓塞，或是出血、填充壓力過大所造成的局部缺血導致術後發生的局部發白、缺血與紫斑現象，一旦發生可能會造成皮膚壞死現象，須小心處理。

一般來說，為了微整形隆鼻，注射填補劑所導致的鼻部組織壞死的報告相對少見。因為鼻子組織的血流供應是由側鼻動脈及鼻背動脈聯合形成的血管網來提供。解剖研究指出鼻尖部血液供應有62.7% 由側鼻動脈供應；15.7% 由鼻背動脈供應；15.7% 來自對側側鼻動脈；5.9% 來自對側鼻背動脈。但有一些變異在鼻尖、鼻翼的三角區域、山根及眉間等的血液供應是末端動脈而沒有其他的吻合連接。在這種狀況下如果血管被大量填補劑壓迫或者因填補劑注射至血管導致栓塞，就有可能造成組織的壞死。

併發症處置建議：要降低因栓塞導致的局部壞死，學者建議注射時針尖因不要放置太深以避免注射至顏面動脈的分支。在注射前一定要先回抽針筒，以確定針尖未置於血管內。最後，要避免過度矯正，因大量的填充物在局部小區域會造成壓力上升而導致周邊血管的壓迫，除此之外，緩慢注射速度填補劑。

如果發現注射處有泛白情況發生，應該馬上停止注射，將注入物經原針孔及時移除，並給予輕柔的按摩。這個方法可以讓血管些微擴張，甚至可使用硝酸甘油貼片來增強血管擴張的效果。低分子量肝素也曾報告被用於預防栓塞的形成如果在注射時發現即將壞死的表徵，亦可利用水解?來水解注入物。

填補劑正確施打建議：在注射部位及方式方面，有學者review articles中提到，唇部要打在真皮中間或黏膜下及環唇肌之間，以直線或多次穿刺的方式注射，一瓣唇約需0.5至1.5毫升的量，在這個部位注射不可太淺，否則會導致看得到的淡藍色調。鼻唇溝的部份也是以直線或多次穿刺的方式注射至真皮中層或深層，一側約0.5至2毫升。

眉間及額頭常需合併使用肉毒桿菌素及玻尿酸。較深的紋路以多層穿刺的方式注射在真皮中層；細小的風化紋可用直線注射的方式打在上皮及真皮交界。眉間用量約0.5毫升。淚溝及顴骨區以多層穿刺及直線方法注射在骨膜上方，單側的淚溝需0.5至1毫升，顴骨墊高約需2毫升左右。要避免直接扎針在鼻尖。

若嚴重到鼻子組織壞死，要怎麼辦？請遵守以下原則：保守性治療。傷口要保持些微濕潤，並且可以考慮上皮生長因子使用。若需清創手術，要等到壞死的範圍界線變明顯後再執行，不過並沒有提出一個確切觀察的時間，一切仰賴臨床醫師經驗決定。若嚴重到可能視力受損，要怎麼辦？因為治療主要目標為及早注意到視網膜動脈(retinal artery)缺血併減少缺血時間，所以也請遵守以下原則：口服抗凝血劑(如口服acetazolamide , aspirin)，外用(或靜脈內給予)抗生素及類固醇，補充水分(Hydration)，高壓氧治療，但緊記在視網膜動脈完全阻塞的頭90分鐘是黃金治療時間。

雖然微整填補劑注射是容易且簡單應用於輪廓修飾的方法，但它應該小心的被有經驗且熟悉臉部血管構造的醫師所使用。注射量的判斷與深度的選擇尤須豐富的經驗。若沒有正確的治療，注射後所造成的壞死是很嚴重的併發症。可能會造成永久且不預期的疤痕。這些併發症應事先與病患詳細溝通及說明。最後，若評估微整形注射非首選，應仔細考慮人工鼻骨或自體鼻骨隆鼻的可能性。