成醫談氣喘與職業病
【記者黃緒勳／台南報導】成奶j學醫學院職業醫學科主治醫師郭耀昌談氣喘與職業病，衛教內容如下 :
『案例介紹』：
陳先生 (43歲男性) 於98年10月到成大醫院職業醫學科門診就診，主訴在就診前二天在工作時突然發作呼吸困難，癥狀持續約十分鐘。
根據病人自訴，其從事地板防漏、防水工程約十幾年，其工作內容包括：打底(粉塵曝露)及上漆料(水性或油性塗料)。水性塗料主要是樹脂類成分，而油性塗料則是PU發泡性塗料。最近六、七年在工作時，自己發現接觸油性塗料時常常會有胸悶、呼吸困難的情形。因為自己發現有此種現象，所以日後在工作時會刻意避開接觸油性塗料，以免引起身體不適。
在此次就診前兩天，他在工作時協助同事幫忙搬運裝有未使用完畢的PU塗料鐵桶容器，搬運時又聞到濃郁的刺鼻味道，十分鐘後開始出現胸悶、呼吸困難的癥狀；陳先生立即到成大醫院胸腔科門診就醫，經過安排肺弁鈶侅痕G呈現可逆性呼吸道過度收縮反應，亦即俗稱的『氣喘』現象，因為癥狀的發作明顯與工作接觸有時序關聯性，隨即被轉診到職業醫學科門診就醫並追蹤治療。
此一案例經由職業病科醫師進行深入了解並給予工作衛教，盡量避免在工作中接觸該PU塗料，配合佩戴呼吸防護具與手套，癥狀已經完全恢復，不需要常規服用支氣管擴張劑治療，復原良好。此個案為典型的『職業性氣喘病』案例。
『案例分析』：
氣喘病是一種成因複雜的疾病，大凡“過敏”、“藥物反應”乃至“直接刺激”作用都可能引起氣喘病的發作。在臺灣兒童氣喘的病人並不少見，根據調查研究發現兒童氣喘與環境中的塵?的相關性很大，但是成人氣喘發作的常見致因與兒童氣喘並不相同。根據美國的調查研究指出，成人氣喘病人當中大約每百人就有15～20人與工作環境的曝露相關；在臺灣欠缺類似的統計資料可供參考，這可能是和臨床醫師缺乏職業性氣喘的診斷經驗有關。
所謂『成人』氣喘特指“氣喘的首次發作時間出現在20歲以後”，從臨床的經驗來看最常見的臨床表現包括：持續咳嗽、胸悶、呼吸困難、呼吸出現喘鳴聲；通常持續不明原因的咳嗽必須要把氣喘病列為可能的選項。氣喘病發作時會造成呼吸道黏膜上皮發炎腫脹，進而引起細小支氣管管腔縮小、肺部換氣不良的變化，如果能及時給予支氣管擴張劑治療，常常可以使原先狹窄的細小支氣管管腔重新擴張並回復到原有的管徑大小；相反地，如果在急性發作時未能及時使用類固醇或支氣管擴張劑等藥物治療，急劇的呼吸道管腔狹窄可能造成呼吸換氧惡化，嚴重者甚至造成死亡。過去不乏因為氣喘病突發惡化而猝死的案例，例如：名歌星鄧麗君的瘁逝即是最著名的例子。
臨床上診斷『職業性氣喘』比起一般氣喘病的認定有更高的難度，疾病的確立除了有賴臨床醫師的細心研判之外，也非常需要病人的充分配合。舉凡門診發現的任何『成人發作氣喘』都應該要努力排除『職業性氣喘』的可能性。『職業性氣喘』顧名思義就是氣喘病的發作與『職業環境的曝露』有關！基本上要符合下列的要件才能成立：
(1) 氣喘病的確立診斷：從病史的描述、肺弁鄋熊禲A確認有明顯的『可恢復性』細小支氣管發炎狹窄狀況。大體而言，胸部X光不會有明顯的病灶出現。
(2) 職業環境的曝露證據：目前已確認工作環境中可能引起氣喘病發作的曝露物質有250種左右。舉凡藥物、化學溶劑、動物性或植物性蛋白分子、粉塵、金屬燻煙…都是不可忽略的曝露物質；有關工作環境的曝露狀況，不僅牽涉到從事工作的特性，也要考慮工作場所的通風換氣設備是否完善、個人使用工作防護具的情形，如果病人不清楚自己的工作環境曝露物質種類，也可以透過工作場所的『物質安全資料表』來調查。總之，環境的曝露證據有賴於病人的詳細資料提供，必要時配合臨床醫師進行工作環境現場訪視及現場曝露物質的採樣與濃度監測，彼此合作無間才能得到最真實的曝露狀況。
(3) 工作曝露與氣喘發作的時序性：如果氣喘的發作時間是在開始工作之後才出現，就要小心『職業性氣喘』的可能性。有部分病人則在下班後2~3小時內才出現氣喘癥狀，這是因為某些曝露物質誘發氣喘病的時間常常要長達2~3小時之久，這種現象可稱之為“遲發性”發作。典型的職業性氣喘不會在上班前發作，而且會因為休假而獲得改善；反之，在加班或延長工作時間的情況下，這些癥狀會隨之加重。
(4) 流行病學的證據：根據所收集提供的工作環境曝露證據，臨床醫師可以搜尋相關資料，了解該項曝露物質是否有流行病學的證據驗證致病的可能性。
(5) 排除其他的致病原因：病患應該詳細提供其他工作環境以外的環境曝露情形，例如：居家環境狀況、有無飼養貓狗寵物…以排除其他『非工作環境』致病因素的影響情形。
臨床上，醫師為了要確認診斷常常要安排較為繁複的檢查項目，包括：胸部X光以排除其他肺部病灶致病可能、肺弁鄐峊痍n時的貼膚實驗。肺弁酮O診斷氣喘病的利器，但職業性氣喘病人往往在離開工作場所到醫院就醫時不存在疾病發作的現況，以致於很難確認其疾病發作的事實；此時，臨床醫師可以利用“支氣管激發試驗”來加以確認，這種方法是以組織胺或methacholine等試劑讓病人吸入之後，再來偵測肺弁酮O否出現氣喘的典型變化。
有時候，醫師可以利用工作場所當中取得的可疑原料做成貼膚片，觀察病人對於皮膚貼片是否出現過敏反應以間接證實其誘發氣喘的可能性！對於臨床上仍存在診斷爭議的病人，我們可以給予病人可攜帶的『尖峰吐氣流量計』，由病人自行每日記錄其在上班前、上班後及下班後的肺計量變化，如果測得值隨著工作出現明顯變化，即可驗證氣喘病的發作確實存在工作環境的關聯性。
職業性氣喘病的預後大致上是相當良好，只要把工作中的致敏原移除就可以改善發病的狀況，也不需要長期服藥。對於有呼吸道宿疾及過敏性疾病的朋友來說，最重要的是注意居家與工作環境中有害物質的曝露風險，工作時要穿著適當的防護具，保持工作場所的良好通風；一旦確定氣喘病的發生與工作相關時，一定要盡快離開工作現場並請求職場管理者協助調換非危害曝露場所就可以有效控制疾病，做個快樂的職場達人。
成奶j學附設醫院環境職業醫學部在每週五下午時段開設『一般內科及職業肺病』門診，由兼具『胸腔專科』及『職業病專科』經驗的醫師為守護您的呼吸道疾病把關。如果您有呼吸道疾病，不論是否與職業或環境曝露相關的肺部或支氣管疾病，都可以在此獲得最完整的醫療照顧與治療；在這個門診不僅由胸腔專科醫師為您做好一般呼吸道疾病的診治，也同時為您的呼吸道可能遭遇的環境曝露健康危害評估把脈，協助您改善惱人的呼吸道疾病。
