【記者黃緒勳台南報導】郭綜合醫院胸腔內科謝武峰主任談捉摸不定肋膜結核

肋膜腔 位於肺和胸壁之間，正常情況下含有薄薄的一層液體(0.5毫升至2.0毫升)，在呼吸功能上有潤滑作用。當肋膜腔內液體生成超過吸收時就會出現肋膜積液。正常情況下，液體由兩層肋膜的毛細血管進入肋膜腔，再由壁層肋膜的淋巴管重新吸收。液體也可由肺臟間隙經臟層肋膜進入肋膜腔，或橫隔膜上的小孔由腹腔進入肋膜腔。淋巴系統吸收液體的能力是正常生成量的20倍。肋膜積液的出現可能是因為肋膜腔內液體生成過多(由壁層肋膜、肺臟間隙或腹腔而來)，也可能是因為肋膜腔內液體經淋巴系統吸收減少。

當有肋膜積液時，第一步先確定肋膜積液是漏出液(transudate)還是滲出液(exudate)。影響肋膜積液型成的全身性因素發生改變時，將形成漏出液。漏出液最常見的病因有：左心衰竭、肺栓塞和肝硬化。當影響肋膜積液形成的局部因素發生改變時，將形成滲出液。滲出液的常見病因有細菌性肺炎、腫瘤、病毒感染和肺栓塞。在台灣以結核性肋膜炎居多。測量肋膜積液中乳酸脫氫酵素(LDH)和蛋白質可以區分滲出液和漏出液。滲出液至少須滿足下列標準之一，而漏出液則無一樣符合：

1. 肋膜積液蛋白質 / 血清蛋白質>0.5。
2. 肋膜積液LDH / 血清LDH >0.6。
3. 肋膜積液LDH超過血清LDH正常值上限的2/3。
如果肋膜積液是滲出液，應對肋膜積液進行以下檢查：肋膜積液性狀、葡萄糖的含量、澱粉酵素(amylase)的含量、細胞計數和分類、微生物學檢查和細胞學檢查。結核性肋膜炎為滲出液顏色大部分為稻草色，血球以淋巴球為主。

案例一：24歲，年輕男性，剛退伍，主訴間斷性發燒2週，伴隨右邊胸痛，無抽菸或喝酒病史，不咳嗽也無痰，胸部X光檢查為右側包覆性肋膜積水，胸部電腦斷層懷疑為膿胸。胸腔鏡肋膜切片證實為肋膜結核。但痰液檢查三套抗酸性染色陰性、三套痰液結核菌培養亦為陰性。病人開始接受抗結核病藥治療兩個月，胸部X光片肋膜積水明顯改善，現仍繼續治療中。

案例二：65歲，老菸槍( 2包40年)，從柬埔寨歸國1個月有漸進性呼吸困難，體重在1 個月內減輕8公斤，無發燒、咳嗽有痰。胸部X光片為左側中量半月形肋膜積水。三套抗酸性染色陽性、三套痰液結核菌培養陽性，診斷為肺結核合併肋膜結核。病人接受抗結核病治療6個月以後完全治癒，胸部X光片顯示左側肺扇側鈣化。

案例三：74歲，女病人，主訴呼吸困難3天，有痰但咳不出住院，有巴金森疾病及心衰竭病史。胸部X光片呈現左側大量肋膜積水，第二天隨即胸部引流並執行肋膜切片，肋膜切片診察為肋膜結核。三套痰染色及培養均為陰性。病人治療6個月後，積水完全改善。

2011年肺外結核個案部位統計，肺外結核以淋巴性結合為第一位，肺外結核及肺內結核則以肋膜結核為居多。引起肋膜結核有兩種致病機轉：第一種是少數細菌進入肋膜腔，體內對結核菌的蛋白形成過敏反應，單核吞噬細胞及細胞介質增多，另外CD4淋巴球和巨吞噬細胞也被活化出來，在免疫發炎下肉芽腫漸漸產生，血管通透性增加，血漿蛋白會滲到肋膜腔，而導致肋膜積水及發炎。第二種機轉是大量結核菌侵犯肋膜腔造成結核性膿胸。此種病例大多有嚴重的肺結核，肺結核的空洞破入肋膜腔或是形成支氣管肋膜廔管。

肋膜結核的臨床特點：右側比左側多、男性比女性多。肋膜結核的症狀有：發熱(佔86%)、胸膜炎胸痛(佔75%)、咳嗽(佔70%)、體重減輕、呼吸困難、越年輕徵狀越急性越會發燒。結核性肋膜炎診斷方法為：胸部穿刺取得肋膜液做鑑別診斷或是做肋膜切片以獲取病理學或細菌學證據，組織病理上有肉芽腫、約佔結核性肋膜炎80%、肋膜液培養大約20% 至30%、胸部X光片常會出現肺實質病變(20% ~50%)，此時送痰做結核菌培養或耐酸性染色也是另一種診斷方法。

肺外結核之治療方法，依照美國胸腔協會結核病治療指引(2003年版)結核性腦膜炎採用12個月的治療，其餘的肺外結核可採用6到9月的治療。治療的藥物採用INH，RIF, PZA和EMB用兩個月，然後改成INH，RIF 4到7個月。如果無法使用PZA，則整個療程須延長為9個月。台灣的INH原發性抗藥性偏高(約為10%)，建議整個療程都加用EMB，直到證實 INH和RMP沒有抗藥性時，才考慮停用EMB。結膜性肋膜炎通常使用6個月的藥物治療。添加類固醇可以讓病人的症狀(發燒、胸痛、呼吸困難)迅速消失，也可以使得肋膜積水迅速消退，但是對於殘餘的肋膜肥厚則無助益。結核性膿胸的治療須併用外科引流和抗結核藥物治療，治療時間多長則無定論。

肋膜積水在臨床上是很常見的現象，在歐美的肋膜結核較不常見。結核性肋膜的症狀不一，病人不一定會有咳嗽症狀產生，於評估時需要小心謹慎。一般單純的結核性肋膜是不會傳染的，但若伴隨肺結核則傳染性較高。