郭綜合談避免人工肛門的痛苦---
談直腸癌手術前放化療
【記者黃緒勳／台南報導】郭綜合醫院放射腫瘤科葉怡君醫師指出，根據96年國民健康局的癌症登記報告，當年度初診斷為結直腸癌人數為10,511人，連續3年蟬連國內十大癌症發生總人數第一位，平均每50分鐘就有1人得到結直腸癌。
另根據96年衛生署的死亡統計，當年次結腸及直腸惡性腫瘤死亡率的排名於男、女性皆為第 3 位。因此，結直腸癌是目前國內癌症預防與治療上相當重要的課題。
結直腸癌目前已知的確定危險因子包括：年紀大於50歲、慢性發炎腸病變、腺瘤性瘜肉、遺傳性瘜肉症狀群、家族有結直腸癌病史或病患有大腸、直腸癌、卵巢癌、乳癌、子宮內膜癌病史者；其他可能危險因子則被認為與飲食西化有關，包括高脂肪和多肉類飲食、低纖維食物、菸酒攝取過多等等。
結直腸癌各部位發生癌症機率並不相同，發生比率最高為直腸，占了43%，其次為乙狀結腸，占了25%，兩者合計就已佔了接近7成的個案。乙狀結腸或直腸癌的相關症狀包括大便中帶血或肛門出血、排便習慣改變(大便變細、次數增加、裡急後重、解不乾淨感覺、或便秘腹瀉交替出現)；全身性症狀包括疲倦、厭食、體重減輕；如果出現黃疸、右上腹痛、腹水、 背痛、咳嗽、肋膜積水等症狀，則要考慮已經有肝臟或肺臟轉移的情況。
疑似有以上相關症狀時，應先尋求腸胃內科診治，並安排包含大腸鏡或乙狀結腸鏡在內的各式相關診斷與分期的檢查檢查，如大便潛血反應，抽血驗血色素(Hb)及癌胚抗原指數(CEA)或是胸部X光、腹部超音波、電腦斷層掃描、消化道攝影等等。
經過完整的檢驗後，就可以依據腫瘤侵犯範圍，判定癌症臨床分期，並依據病人身體狀況，安排進一步的治療計畫。一般而言結腸癌(含升結腸、橫結腸、降結腸癌)，局部以手術切除為主，輔以輔助性化學治療，以提高存活率。
乙狀結腸與直腸癌的腫瘤，因為位於骨盆腔深部，且發現時多已侵犯腸壁外層漿膜層，光是手術仍不足以控制，因此往往需要加上輔助性放射治療合併化學治療來降低局部復發率，同時對高危險群患者也會輔以輔助性化學治療以降低遠端轉移機率。
已往輔助性放化療是安排在手術之後進行，但是腫瘤在手術移除之後，局部纖維化且小腸掉入骨盆腔內，在經放射治療後，容易產生局部沾黏及腸道接口狹窄的情形，加上病友體力尚未完全恢復，此時放化療的療程治療起來相當辛苦。
因此，自90年代後期一直有學者認為把輔助性放化療安排在手術之前比較好。根據德國直腸癌團隊發表的一項大型隨機性三期臨床研究，將799位臨床分期為第二、第三期直腸癌患者，依據術前危險因子分為兩組：一組接受全直腸系膜切除手術(Total Mesorectum Excision)後放化療，一組則接受手術前放化療，其餘放化療劑量與療程均相同。
經過5年追蹤之後，證實兩組病人5年無病存活率均相同，但比較嚴重的急慢性腹瀉腸胃道症狀與銜接口狹窄的問題，術前放化療組顯著的比較輕微；另外術前放化療組別的5年局部復發率只有6%，為術後放化療組的13%的一半不到；同時術前放化療組中有116位病人因為腫瘤距離肛門口不到5公分，原先被認為需要進行腹會陰切除術合併永久性人工肛門，因為進行了手術前的放化療縮小腫瘤，而有40%的人改變手術術式，保存了肛門，避免了永久性人工肛門帶來的痛苦。
之前在成大醫院的經驗也顯示在低位(距肛門口6公分以內)或局部侵犯厲害的直腸癌患者中，先進行手術前放化療，有約二成病友手術時腫瘤已完全消失，近7成機會可以改變術式保存人工肛門，跟國外報告接近。同時，腫瘤縮小的程度與術後殘存淋巴結數目目前已知與局部控制率、無病存活率與無轉移存活率息息相關。因此，腫瘤對術前放化療的反應可以作為術後輔助性化療藥物種類選擇與強度調整之參考。
案例為一位57歲男性，有解便疼痛合併大便形狀變小、變細，持續兩周以上因而至醫院求診，病人本身無癌症家族史也無大腸瘜肉史，有偶爾吸菸。大腸鏡檢查發現距肛門口3公分處有一潰瘍性腫瘤，切片證實為腺癌。其他腹部電腦斷層、肺部 X 光檢查均正常。
癌胚抗原指數(CEA) 2.2、血色素(Hb)13.2均在正常範圍內。因為腫瘤位置相當低位，外科醫師原判定需要安排腹會陰切除術合併永久性人工肛門，病人因不願意背永久性人工肛門，因此至本院放射腫瘤科求診。經過5 ~ 6周術前放化療的療程，腫瘤與淋巴結明顯的縮小(如附圖1、2)並於療程結束後6周時順利進行了腸道接合手術，成左澈O存肛門，維持了一定的生活品質。
結論：結直腸癌的發生率年年攀升，民眾應多加注意自身狀況，小心預防。本院提供年滿50 ~ 70歲民眾每兩年一次免費大便潛血篩檢；家族中有結直腸癌或腸瘜肉症的家屬亦為罹癌高危險群，建議可以自費做篩檢或是進行大腸鏡健康檢查。
如果檢查出是低位直腸癌(距肛門口< 6公分)或局部厲害的直腸癌患者，可以考慮先進行手術前放化療的療程，縮小腫瘤，再進行手術及術後輔助性化學治療，如此可以有4到7成機會避免終身永久性的人工肛門，提升生活品質，同時有良好的無病存活率及更佳的局部控制率。
郭綜合擁有腸胃內科、大腸直腸外科、血液腫瘤科、放射腫瘤科、病理科、放射科等多位專科醫師及營養師、個案管理師，組成完整的癌症治療團隊，共同為結直腸癌病友服務。
