【記者黃緒勳台南報導】不可輕忽的成人下背痛 -郭綜合醫院感染內科鍾志桓主任談感染性脊椎炎及椎間盤炎。

下背痛是成人常見的病痛，在歐美國家，下背痛是僅次於上呼吸道感染造成民眾就診的原因。引起下背痛的原因常常是肌肉及骨頭病變造成，常見診斷包括肌肉扭傷、拉傷及椎間盤退化病變等，約佔下背痛97%。一般下背痛約可於6週內緩解，持續下背痛或合併其他系統症狀時，感染性脊椎疾病必
須列入鑑別診斷，延誤診斷及治療常造成不良預後。

案例：80歲男性，本身因腰椎狹窄合併下背痛，日常生活需靠輪椅協助。因下背痛情形惡化合併發燒而求診，血液檢查顯示發炎指數C-反應蛋白(CRP)高達35.86mg/dl而轉介至感染科住院檢查。磁振照影顯示腰椎L3-5感染性脊椎炎合併L3-4, L4-5椎間盤炎(圖一)，血液培養為金黃色葡萄球菌及B族鏈球菌感染，經靜脈第三代頭芽孢素抗生素治療2週，CRP指數顯著下降，下背痛改善。後續門診追蹤過程發現血球沉降速率(ESR)上升至105mm/hr，疑似復發，電腦斷層檢查顯示脊椎旁及腰肌膿瘍，再次入院治療，出院並持續口服抗生素，整體療程約5個月，病人ESR顯著下降，復元狀況良好。

感染性脊椎炎及椎間盤炎(Infectious spondylodiscitis)是少見的脊椎感染症，發生率佔下背痛成因約0.01%。血行性感染是最主要的致病菌入侵脊椎的途徑，也可藉由脊椎外直接接種或由脊椎旁軟組織間接感染至脊椎體。其發生率約0.4 ~ 2.4案例/十萬出院人次，好發生在50歲以上族群，男性/女性比例約1.5 ~ 2:1。

血行性感染是主要感染途徑，遠端部位感染，如泌尿道感染等產生的感染性血栓(septic emboli)透過血液循環至脊椎體動脈分支而引起脊椎感染，成人的椎間盤的血管組織約30歲時消失，在成人的椎間盤感染，多是由脊椎體感染後，經脊椎體終板直接侵犯感染至椎間盤而造成椎間盤炎；此外，感染炎若延伸至週邊軟組織而引起併發症，包括脊椎旁膿瘍，腰肌膿瘍，硬脊膜上膿瘍 (圖二)。感染性脊椎炎及椎間盤炎的病人表現，多數的病患會有下背痛的情形(>90%)，發燒(60 ~ 70%)，約12%病人會合併神經症狀。診斷上，除了臨床症狀，實驗室檢查C-反應蛋白及血球沉降速率具有高敏感性可提供輔助；而影像學檢查特別是磁振照影，具有高敏感性(93 ~ 96%)及特異性(92.5 ~ 97%)，所以針對出現神經症狀的病人，建議作為一線檢查工具。

治療上原則以抗生素治療為優先，為了能更正確針對致病菌治療，最好能有感染部位細菌的報告，但血液培養的培養陽性率約40 ~ 60%，為了提高培養率，可以針對發炎部位進行電腦斷層指引下之細針抽吸或椎間盤切片可提高診斷率至78%。而感染的菌種，主要是金黃色葡萄球菌，約占50%，腸桿菌屬約7 ~ 33%，鏈球菌約5 ~ 20%。至於抗生素治療療程目前並無定論，靜脈抗生素至少2 ~ 3週，整體療程至少3個月。外科治療的介入比例約5 ~ 68%，介入原因常常是為了提供診斷取樣或因病人因神經壓迫出現神經症狀而進行清瘡及減壓手術。

整體疾病之預後，死亡率約2 ~ 11%，約4 ~ 14%的病人會在抗生素停止後1年內復發；長期追蹤病人發現約三分之一的病人會有持續下背痛或神經缺陷發生，嚴重下背痛而影響生活的比例為3 ~ 8%，神經缺陷比例約5 ~ 18%，而發生這些併發症常和延遲診斷(大於8週)有關。所以成人出現持續下背痛，若合併其他系統性症狀時，須把感染性脊椎炎及椎間盤炎列入鑑別診斷；早期診斷，即時給予適當抗生素治療，可提供病人較好的預後，減少長期下背痛或神經缺陷發生。