【記者黃緒勳／台南報導】郭綜合醫院婦產科林大欽部長不可輕忽的子宮肌瘤，巨大肌瘤陰道脫出之案例。

一名 49 歲更年期婦女，半年前就有陰道異常出血，偶有腹脹不適，以為是更年期不正常出血，不以為意。日前洗澡一半時，突然出現劇痛且大量陰道出血，一大塊腫瘤由陰道脫出。由於腫瘤的牽拉使子宮輕度內翻，且血液供應不足使瘤表面出血壞死，引起持績性出血、貧血、及疼痛。

腹部磁振造影檢查顯示，腫瘤占據子宮且從子宮體延伸出來，經陰道到體外，在下體懸垂一超過 20 公分的腫瘤，且兩側卵巢也有不同質的腫瘤。臨床診斷為蒂連黏膜下子宮頸肌瘤及兩側卵巢囊腫。

經輸血後接受子宮全切除手術及兩側卵巢囊腫切除手術，手術中除了子宮肌瘤外，也發現兩側卵巢囊為子宮內膜異位症引起的巧克力囊腫，且也侵犯子宮形成腺肌瘤及嚴重腸沾粘。病理組織學報告為子宮頸肌瘤、腺肌瘤、及兩側子宮內膜異位瘤。所幸的是，術後兩側卵巢仍能保留，經門診追蹤沒有造成大小腸的損傷且卵巢仍保有荷爾蒙。

黏膜下子宮肌瘤開始時，生長在子宮肌層內側靠近子宮腔，因子宮腔內壓力相對比肌層低，肌瘤長大時逐漸突出往子宮腔生長，隨肌瘤長大，包裹的肌層變薄到僅留下內膜覆蓋。此種肌瘤如果長在子宮頸內口處或子宮體，則可能整個肌瘤突出於宮腔中，僅以莖蒂與子宮相連，形成蒂連黏膜下肌瘤。此類蒂瘤在子宮腔或因子宮收縮如或因重力關係，逐漸外移，最終莖蒂拉長，逐漸被推擠出宮腔外口或陰道口。例如此病患的蒂連黏膜下肌瘤原本可能已經被排擠到宮頸，但因突然的宮收縮或腹部用力，而從陰道脫出肌瘤。

子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤。在生殖年齡最少有 20% 的發生率，在 40 歲以上最少有40% 以上的發生率，而不孕症的女性當中有 27% 的婦女患有子宮肌瘤。依子宮肌層關係分類主要分成漿膜下肌瘤、肌層肌瘤、及黏膜下肌瘤。依位置又可分出子宮頸肌瘤，依是否有蒂連又可分出蒂連漿膜下肌瘤及蒂連黏膜下肌瘤。常見子宮肌瘤的症狀有異常子宮出血、經血過多、頻尿、到從壓漲痛到經痛不等的疼痛。其他可能因為肌瘤血管栓塞、或肌瘤退化變性、或肌瘤從子宮頸脫出則會引起急性疼痛。而壓迫到膀胱則會頻尿，壓迫直腸則可能長期便秘，較大的肌瘤甚至可能引起輸尿管的部分阻塞。但事實上少於 50% 子宮肌瘤會症狀，最常見要手術的原因乃是經血過多。

不孕症當然也是子宮肌瘤的症狀之一。
黏膜下肌瘤約佔約佔全部子宮肌瘤的 5%，雖不如肌層肌瘤的 70% 及漿膜下肌瘤的 20% 常見，但臨床症狀常常較為明顯。因為肌瘤損傷子宮內膜血管，引起活動性出血及分泌物明顯增加。子宮頸肌瘤更少見，約佔全部子宮肌瘤的 2% ~ 5%，可以是肌層肌瘤而將子宮或膀胱上推，亦可以是黏膜下突入子宮頸管內而形成蒂連子宮頸肌瘤。

 子宮肌瘤的治療
內科治療：有效的是性腺刺激素促進因子(GnRHa)的治療，但只能縮小約 35 ~ 40% 大小，其後會 4 ~ 6 個月後子宮又回復到治療前的大小。
 手術方法
傳統式的剖腹式手術：約 10 公分的傷口，不僅疼痛且不美觀復原又慢。
內視鏡手術：腹腔及子宮腔內視鏡手術
腹腔鏡子宮全切術：不用剖腹開膛的手術，施術於要不要保留子宮之婦女.
腹腔鏡肌瘤切除術：施術於要保留子宮之婦女，如不孕症或要保留生殖能力或保留子宮的婦女。但肌瘤數不能太多，且最大的肌瘤不宜大於 10 公分，且不是黏膜下肌瘤 。

子宮鏡肌瘤切除手術：經子宮頸的陰式手術，適用於黏膜下肌瘤，一般此類肌瘤容易有明顯症狀或不孕症，宜建議治療。
肌瘤電熔術：利用雷射、電燒或冷凍以破壞肌瘤或燒灼並凝固肌瘤血流。缺點為子宮體積縮減較慢，復發之機率不明，且手術後可能陰道長期出血及子宮破裂。
子宮動脈阻斷術：可以內視鏡手術、傳統剖腹式手術、或放射線下動脈栓塞術。肌瘤留下約原來的 50% 大小。約有 12% 失敗率，5% ~ 11% 卵巢栓塞性衰竭，1.0 ~ 1.8% 感染及敗血症。

總而言之，子宮黏膜下肌瘤容易有症狀，如果患者不要太輕忽，應可及早發現治療，如果合併有明顯症狀時，建議應手術治療。漿膜下肌瘤及肌層肌瘤症狀不一，手術的適應證的考量因素包含：肌瘤的數量、肌瘤的大小、患者的年齡、及呈現的症狀或不孕症等，這些都需要加以評估。至於手術方法的選擇，不論腹腔鏡手術、剖腹手術、或子宮鏡手術及其他輔助性的治療都各有利弊，其選擇需要全方位的綜合判斷。