【記者黃緒勳台南報導】成大醫院泌尿部主治醫師林佩瑜談膀胱也可以美容嗎?-肉毒桿菌素在神經性因排尿功能障礙的運用。

近年來醫學美容日趨發達，讓大家對於”肉毒桿菌素”耳熟能詳。大眾的既定印象中，肉毒桿菌素在臉部的注射用來減少肌肉的收縮，進而減少因肌肉收縮造成的臉部紋路，讓臉皮看起來光滑回春。但肉毒桿菌素的功用僅止於面子保養嗎?其實肉毒桿菌素能使肌肉放鬆的特性，在20年前就開始使用於斜頸症的患者，效果良好。而對於神經疾患引起的肌肉攣縮，吞嚥困難，偏頭痛等疾病的治療也都有顯著的療效。肉毒桿菌素的的功用不只用來照顧面子，裡子也可以照顧到。

在知道肉毒桿菌素在排尿功能障礙患者身上的運用，我們必須先了解膀胱解尿機制。膀胱是一個像是氣球有彈性可以縮放的器官，透過逼尿肌的放鬆，膀胱可以儲存尿液(如同水庫蓄水)；而尿道也有一個外括約肌(如同水門閘道)，平常的時後收縮阻止尿液的滲漏(閘道關緊蓄水)。膀胱儲滿尿液的時候(水庫滿水位)，腦神經整合下達指令，經由脊椎神經傳達至膀胱時，膀胱的逼尿肌收縮，同時合併尿道外括約肌的放鬆(水門閘道打開)，才能正常的解尿(尿液洩洪)。只要神經傳導路徑上任何一個地方受損，都有可能引起不同程度的排尿功能障礙，這一類的患者我們通稱為”神經性因排尿功能障礙”。

一個神經性因排尿功能障礙的患者，可能因為膀胱的逼尿肌無法放鬆，導致尿液無法儲積(水庫無法蓄水)，而有頻尿，甚至因膀胱內壓力過高而有尿液回流至腎臟，或者向外滲漏造成急尿型尿失禁的困擾。而有些病人可能因為解尿時，外括約肌無法同時放鬆，就像是水閘門打不開，而無法解尿，這個病症我們稱之為”逼尿肌-外括約肌共濟失調”。這些排尿問題，都跟患者神經損傷的部位有關係，也有可能合併發生。

傳統的口服抗乙醯膽鹼藥物，可以協助部分患者達到逼尿肌放鬆，減少頻尿與急尿型尿失禁的症狀；對於逼尿肌-外括約肌共濟失調的患者，經驗上會使用橫紋肌肌肉鬆弛劑來放鬆尿道外括約肌，但療效有限，而間歇性導尿則為此類患者較有效減少餘尿與尿滯留的治療方式。對於某些行動不便的患者，間歇性導尿對於患者本人與照護者都有相當大的壓力。

近兩三年來，肉毒桿菌素注射提供了飽受神經性因排尿功能障礙困擾的患者另一項治療的選擇。如果是逼尿肌無法放鬆造成的膀胱張力過強，肉毒桿菌素可以注射在膀胱內讓逼尿肌放鬆，使膀胱恢復儲尿的功能；如果是尿道外括肌排尿時無法放鬆，肉毒桿菌素可以注射在尿道括約肌處，讓尿液排出更為順暢。

用肉毒桿菌素注射來治療脊髓損傷患者的並不是適合所有的病人。在決定治療前通常建議錄影尿力動力學檢查來確定膀胱功能，以及解尿時的膀胱與括約肌功能狀態，來決定患者是否可以接受這樣的治療方式。

肉毒桿菌素的膀胱逼尿肌或括約肌注射，必須透過麻醉手術，使用膀胱尿道內視鏡操作，利用長針分區注入A型肉毒桿菌素100單位，而手術後隔日即可拔除尿管出院。臨床上發生併發症的患者為少數，但尚需注意尿路感染，血尿，急性尿滯留等狀況。並不是對每一個病人都有相當一致的效果。有些病人由於尿道外括約肌的活性相當高，可能在注射一次之後無法達到治療效果，必須在兩週內重覆注射以達到確實的效果。但能夠治療有效的病人可能在三至六個月之內達到非常理想。

美中不足的是，肉毒桿菌素相當昂貴，一罐一百單位約一萬元左右，病患依病況不同，一次得施打一至二罐不等，再加上可能需重覆注射，整個療程下來，所費不貲。目前肉毒桿菌素用在神經性因排尿功能障礙的注射，健保局已在審核是否給付的階段，希望未來有更多類似的患者不會因為治療費用的限制而失去治療的契機。也希望未來透過新藥物使用和新技術的之開發，可以讓神經損傷造成的排尿功能障礙患者有一日可以排尿不求人不費力，提高生活品質，減少如反覆泌尿道感染與慢性腎衰竭等併發症的發生。