【本報記者黃緒勳台南報導】成大醫院護理督導長洪麗娟談護理紀錄電子病歷簽章推動歷程與成效

所謂的護理紀錄電子簽章，是臨床護理師利用衛生署醫事人員憑證IC卡進行電子化護理紀錄電子簽章，以取代紙本護理紀錄的簽名及蓋章，使電子病歷合法取代書面病歷，一旦電子化病歷完成電子簽章，任人都無法隨意更改，因此可以維持病歷資料內容完整並確保病歷之即時與正確性。

成大醫院護理部護理資訊系統於100年起陸續完成各項護理紀錄電子化上線作業，並於102年正式宣告ICU護理紀錄電子病歷、ㄧ般病房護理紀錄電子病歷、及住院護理給藥紀錄電子病歷實施電子簽章停止列印紙本紀錄。

電子病歷簽章的實施，對病人而言可直接將病歷資歷傳輸至轉診之醫院，方便民眾就醫也減少醫療資源的浪費；對醫療人員而言，電子病歷較手寫病歷，內容清晰易於閱讀了解，且經由電子病歷資料查閱，可立即獲得病人及時病況資料，提升醫療效率； 在法律面而言，完成簽章的電子病歷，不論是增、刪、修改、複製或檢閱文件，系統都會留存紀錄，可防止竄改病歷的事情發生；以永續資源的觀點而言，電子病歷容易永久保存，並有效減少紙張的浪費節能減碳。

以成大醫院加護病房護理紀錄為例，自護理部推動加護病房護理紀錄簽章以來，加護病房護理紀錄電子病歷使用次數由0.77次/病人，提升至2.58次/病人，每月護理紀錄列印費用可節省44114元，1年節省50萬元以上，並可減少1.2平的病歷儲存空間，縮減紙本列印時間，提高病歷調閱及流通速度，降低調錯病歷風險，提升病人安全和就醫效率。

目前成大醫院已完成護理紀錄及給藥紀錄之電子病歷簽章，也不再列印此2類之紙本紀錄，未來將持續增加其它類護理紀錄之電子病歷簽章，及完成電子交班系統及生命徵象自動傳輸，以減輕臨床護理師的工作負荷，並提供相關醫事人員以病人為中心，具整合性、即時性及連續性的雲端病歷資料，以利醫師即時診斷，提升病人安全和就醫效率。