【記者黃緒勳台南報導】成大醫院內科部腎臟科主治醫師曾進忠談降磷劑改善慢性腎病患者血管鈣化之臨床運用與新發展

近年來國人末期腎病之新生率雖有稍微下降之趨勢，但整體盛行率仍是世界第一，因此其相關併發症之預防與治療一直是大家所持續關心的話題，特別是”高血磷症”及與其有關之心血管併發症。而新一代安全有效之降磷劑陸續於美國、日本及台灣上市，也給腎臟病患者帶來福音。

心血管疾病是導致末期腎病患者死亡的主因，估計約有40%的透析病患，因心血管疾病死亡。而造成慢性腎病患者併發心血管疾病之原因則以動脈鈣化(Arterial calcification)為最重要。末期腎衰竭病人，發生血管鈣化因素很多，其危險因子如：高血磷、高血鈣、副甲狀腺亢進、活性維生素D3 使用過量、發炎狀態等，以血磷過高為主要的致病機轉。

高血磷症是慢性腎病患者普遍常見的併發症，主要是因為腎臟對磷的排泄減少而造成。但對於慢性腎病或腎衰竭患者之飲食限制和透析(洗腎)治療，通常無法有效控制血中的磷離子濃度，因此大多數慢性腎病患者需服用降磷劑來改善高血磷症。

傳統之降磷劑可分為含鋁的磷結合劑及含鈣的磷結合劑(俗稱鈣片)。含鋁的磷結合劑長期使用可能會有鋁中毒導致腦病變、骨軟化症(osteomalacia)及貧血等副作用，儘管療效很強，現已少用；而含鈣的磷結合劑如碳酸鈣及醋酸鈣為目前最廣泛使用的磷結合劑。如前述，高血磷增加血管鈣化、心瓣膜鈣化、整體死亡率及心臟血管疾病死亡率。因此使用含鈣的磷結合劑，無疑地將增加血管鈣化的風險。目前臨床上，常使用的新一代不含鋁和鈣的磷結合劑可分為兩類。第一類為含Sevelamer的降磷劑，包括sevelamer hydrochloride及sevelamer carbonate；第二類為含鑭之降磷劑: 碳酸鑭(Lanthanum carbonate)。

Sevelamer hydrochloride和sevelamer carbonate為結構式相同之聚合物，但sevelamer carbonate以碳酸根取代了氯離子，兩者都是陰離子交換樹脂。Sevelamer為一種不易被腸道所吸收的凝膠，與食物一起服用可與小腸中的磷和結合，而將磷帶出體外，達到降磷的效果。Sevelamer類的磷結合劑具有相同的降磷效果，而副作用以腸胃道症狀為主。

DCOR (Dialysis Clinical Outcome Revisity) 是一大型具前瞻性的研究，比較sevelamer和含鈣的磷結合劑之治療效果。在追蹤二年後，整體死亡率，二者並無差異，但在二年之後，年紀較大者(超過65歲以上)使用sevelamer比服用含鈣的磷結合劑的死亡率較低，預後較好。進一步分析發現，使用sevelamer的病人，住院率降低10%，並且住院天數降低12%。近期的研究顯示sevelamer類的降臨劑除了降磷的作用外，也有降低低密度膽固醇(LDL)、降低尿酸及減輕發炎指數等優點。

碳酸鑭(Lanthanum carbonate)為一新型不含鋁、鈣的磷結合劑。鑭為帶正三價的金屬磷結合劑，所以和磷結合能力比帶正二價的鈣強，且在體內極少被吸收(<0.01%) ，經由小腸排泄出體外。根據近年來多項動物研究以及2008年英國學者Hutchison發表6年服用碳酸鑭的追蹤報告，除了證實碳酸鑭為一有效的降磷藥物，並沒看到碳酸鑭造成肝臟、骨骼、腦部等安全性問題。比利時的研究團隊，測量鑭在骨頭、肝臟與腦部的濃度，結果發現鑭的含量極低。碳酸鑭上市至今，並無嚴重鑭中毒的個案報告。鑭除了可經降低血磷而減少血管鈣化，最近有研究顯示，鑭還可直接或間接加強鈣離子感受體(calcium sensing receptor)，而降低血管鈣化。

為了克服上述藥物之缺點 (經濟效益，胃腸道副作用，體內沉積等)，新降磷劑研發的腳步並未停止，特別是含鐵的降磷劑。三價鐵化合物很早被發現可以結合食物中的磷而降低血磷濃度，只是後來逐漸被淡忘，直至最近幾年才又受重視。其中由國人自行研發之檸檬酸鐵 (ferric citrate) 可有效降低血磷值，在劑量不超過每日8 公克時，療效與劑量呈正相關且副作用不明顯，對血清中儲鐵蛋白含量及鈣離子濃度無明顯影響。該藥於今年1月獲日本厚生省審查通過新藥上市後，進一步於本月通過美國FDA新藥上市許可，若台灣衛福部通過該藥適用於國人之劑型與劑量的安全性審查，會是國人腎病患者一項新選擇。